Mitteilung zur Betriebsorganisation nach § 52b BImSchG
Anschrift der zuständigen Behörde	Eingangsvermerk der zuständigen Behörde
Betreibername und -anschrift	Geschäftszeichen des/r Anlagenbetreibers / der Anlagenbetreiberin Bearbeiter/Ansprechpartner Telefon Telefax E-Mail
Anschrift Standort der Anlage (falls abweichend von der Betreiberanschrift):
Gemarkung:	Flur:	Flurstück:
Bezeichnung / Zweck der Anlage in Anlehnung an Anhang 1 der 4. BImSchV Nr.:
Anzeige nach § 52b Abs. 1 BImSchG
Verantwortliche/r Betreiber/in: (Name, Vorname) (Stellung innerhalb der Organisation) Aufgabenbereich	Stellvertretung: (Name, Vorname) (Stellung innerhalb der Organisation) Aufgabenbereich
Mitteilung nach § 52b Abs. 2 BImSchG
Unterschrift des Betreibers / der Betreiberin
Ort, Datum	Nachname, Vorname	___________________________ Unterschrift