Formular 15/1: Arbeitsstättenverordnung
1. Voraussichtlicher Personaleinsatz
in der betreffenden Anlage	zusätzlich	insgesamt	maximal gleichzeitig anwesend
Männer	über 18 Jahren
unter 18 Jahren
Frauen	über 18 Jahren
unter 18 Jahren
Der Einsatz von Leiharbeitnehmern ist vorgesehen	ja	nein
Im Schichtbetrieb sind mindestens	Personen anwesend.
Sicherheitsmaßnahmen für Einzelarbeitsplätze:
2. Lärm am Arbeitsplatz:
Lärm am Arbeitsplatz und in den Sozialräumen (ArbStättV Anhang Nr. 3.7 i.V.m. ASR A3.7)
Raum/Arbeitsplatz:	maximaler Beurteilungspegel (dB(A)):
Sozialräume
Büros
Messwarten/Labors
Maschinenarbeitsplätze:
Schallschutzmaßnahmen werden auf Blatt	der Antragsunterlagen näher erläutert.
3. Sozialräume:
im Sinne der Arbeitsstättenverordnung (siehe Anhang ArbStättV)	ausreichend für Anzahl Personen	im Gebäude	Stockwerk
Pausenräume
Bereitschaftsräume
Umkleideräume Männer Frauen
Waschräume /Waschgelegenheiten
Toilettenräume Männer Frauen
Erste-Hilfe-Räume
Die entsprechenden „Technischen Regeln für Arbeitsstätten bzw. Arbeitsstättenregeln“ werden eingehalten:	ja	nein
Die Sozialräume und ihre Ausstattung sind in den Antragsunterlagen nicht auf den nachgenannten Zeichnungen
dargestellt:
Besonderheiten (z.B. Schwarz-Weiß-Umkleideräume, Doppelspinde):
Mittel und Einrichtungen der Ersten Hilfe sind auf Blatt	beschrieben.
4. Temperaturen am Arbeitsplatz
Die Raumtemperaturen entsprechen der Technischen Regel ASR A3.5:	ja	nein
Die Temperaturen werden durch folgende technische Einrichtungen sichergestellt
Besonderheiten (z. B. Hitze-, Kältearbeitsplätze, Arbeitsplätze im Freien):
5.	Beleuchtung am Arbeitsplatz
5.1	Die natürliche und künstliche Beleuchtung für Arbeits-, Pausen-, Bereitschafts-, Liege- und Sanitätsräume entspricht der Technischen Regel ASR A3.4:	ja	nein
Die künstliche Beleuchtung für Arbeitsplätze und Verkehrswege im Freien entspricht der Technischen Regel ASR A3.4:	ja	nein
5.2	Sicherheitsbeleuchtung gemäß Technischer Regel ASR A3.4/7 ist vorgesehen für
Fehler! Textmarke nicht definiert. Rettungswege	Arbeitsplätze mit besonderer Gefährdung
Energiequelle für Sicherheitsbeleuchtung
6. Lüftungstechnische Anlagen
Lüftungstechnische Anlagen gemäß ASR A3.6 sind für folgende Arbeitsräume/Arbeitsbereiche vorgesehen (stündlicher Mindestluftwechsel in Klammern):
7. Flucht- und Rettungswege
Türen, Tore sowie Verkehrswege entsprechen den Technischen Regeln ASR A1.7 und ASR A1.8:	ja	nein
Fluchtwege u. Notausgänge entsprechen der Technischen Regel ASR A2.3	ja	nein
Näheres ist den nachgenannten Zeichnungen zu entnehmen (Nr.):
Ein Flucht- und Rettungsplan gemäß § 4 Abs. 4 ArbStättV und Technischer Regel ASR A2.3 wird aufgestellt und ausgehängt:	ja	nein